2023年1月，成都市第三人民医院、绵阳市中心医院联合探因医学在Frontiers in Medicine期刊(IF: 5.058)发文。报道了通过外周血mNGS辅助确诊内脏利什曼病的2例病例，证明了mNGS技术有助于利什曼病的快速诊断与治疗评估，可在一定程度上避免误诊或漏诊。
· 研 / 究 / 背 / 景
内脏利什曼病(黑热病)由利什曼原虫感染所致，通过雌性白蛉叮咬传播，在中国的总体发病率较低，但易被忽视、预后差、病死率高。内脏利什曼病的诊断通常依赖于临床症状、寄生虫学以及血清学试验等。其典型表现主要为慢性发热、肝脾肿大、全血细胞减少，但因宿主免疫状态、寄生虫和免疫炎症反应而异。该病最可靠的诊断方法是骨髓、淋巴结和脾穿刺物的涂片镜检。然而，骨髓穿刺涂片检查的低敏感性(53%~86%)限制了其在准确识别或排除疑似患者方面的应用。此外，国内广泛应用的rK39快速检测方法难以及时在症状不典型的患者中开展。
近年来，宏基因组二代测序(mNGS)技术凭借不依赖预判和无偏倚的特点，已被广泛应用于感染性疾病的病原学诊断，并成为鉴定复杂感染和诊断低发病率感染性疾病的重要方法。本研究中，2名患者因不明原因反复发热入院，骨髓穿刺涂片未发现病原体，抗生素治疗后未改善。最后，通过mNGS在外周血标本中检出利什曼原虫特异性序列，并得到骨髓穿刺涂片和抗体试验的进一步证实。在采用锑剂治疗后症状消失，复查mNGS则发现利什曼原虫特异性序列数减少。
诊疗过程如下：
· 病 / 例 / 一
· 病 / 例 / 二
· 要 / 点 / 讨 / 论
| 常规方法难以准确诊断利什曼病
先前已有研究表明，在7名血液mNGS检出利什曼原虫序列并最终被诊断为利什曼病的患者中，仅3名患者的rk39检测呈阳性、2名患者的骨髓中发现利什曼原虫无鞭毛体。本研究中，由于缺乏对利什曼病的了解和诊断经验，骨髓穿刺涂片均未能在mNGS前发现利什曼原虫。
结合病史、家族史和相关检查结果，考虑病例1患有感染及血液系统疾病。然而，骨髓穿刺涂片未发现病原体，在应用不同抗感染药物后，发热仍未缓解。在mNGS报告的提示下，复查骨髓穿刺涂片发现利什曼原虫。病例2患者曾在其他医院住院近一个月，使用多种抗生素治疗，但效果不佳。入院后考虑感染或噬血细胞综合征，但常规方法未检出病原体且多次骨髓穿刺涂片未见异常。随后，外周血mNGS报告了利什曼原虫特异性序列。据此，复查骨髓穿刺涂片发现疑似利什曼原虫，并得到rK39试验的证实，精准治疗后，预后良好。进一步分析表明，噬血细胞综合征并非遗传因素导致，更可能与利什曼病相关。
| mNGS有助于利什曼病的快速诊断与治疗评估
mNGS不仅可以检测骨髓穿刺物中的利什曼原虫，还可以用于更容易获取的外周血标本，有助于疑似利什曼病患者的快速准确诊断。目前，已有研究通过外周血mNGS成功鉴定了婴儿利什曼原虫和杜氏利什曼原虫的特异性序列。
利什曼原虫在血液循环系统繁殖的过程中，随着细胞凋亡，核酸被释放到外周血中形成mcfDNA和mcfRNA，这是mNGS检测外周血利什曼原虫核酸的基础。即使病原体已经被杀死，但mcfDNA和mcfRNA仍可能在外周血中存在一段时间。由于mcfRNA的半衰期较短、降解更快，因此，在监测内脏利什曼病的治疗效果方面优于mcfDNA。本研究显示，在使用葡萄糖酸锑钠治疗一段时间后，2名患者外周血中利什曼原虫特异序列数均显著减少。
· 文 / 章 / 总 / 结
本研究证明，利用mNGS检测病原体、诊断内脏利什曼病可在很大程度上避免误诊或漏诊，mNGS结果中mcfDNA和mcfRNA序列数的变化可以被视为评估治疗效果的证据。
