· 病史简介 · 

        患者：男，71岁，退休。

        主诉：乏力半年余于2021.4.20入院消化科。

        半年余前无明显诱因出现乏力，双下肢为著，伴活动后胸闷、喘息，伴呃逆，无头晕头痛，无胸痛咯血，无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适，至当地县人民医院查胃肠镜示：胃癌，幽门不全梗阻，病理示：胃体下段黏膜慢性炎，局灶考虑中分化腺癌。为进一步诊治来院就诊，门诊以“胃癌”为初步诊断收入，自发病以来，神志清，精神一般，睡眠饮食差，大小便正常，体重下降5kg。

        l  既往史：“2型糖尿病”12年，口服“二甲双胍片 0.25g tid”治疗，未监测血糖。

 · 入院检查 · 

· 体格检查

        生命体征：体温36.5℃、脉搏78次/分、呼吸18次/分、血压100/81mmHg；

        胸部：腹软，无压痛、反跳痛。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。

· 辅助检查

        胃镜：食管粘膜色泽正常，管腔扩张可，齿状线清晰。贲门扩张可。胃底见大量胃液潴留，胃体小弯、前壁、后壁见巨大溃疡性病变，延伸至胃窦，胃窦变形，幽门不能明视，镜身无法通过，活检6块送病理。

        免疫组化示：胃腺癌

        PET-CT：（1）胃角-胃窦部小弯侧壁增厚，胃旁小淋巴结，代谢增高，符合胃癌伴周围淋巴结转移改变；（2）双肺弥漫性多发团片影，结节影，空洞影，部分内伴包裹性积液，代谢增高；纵隔及双肺门多发高代谢肿大淋巴结；以上考虑感染性病变可能，建议结合实验室检查。

        血常规：白细胞8.08* 10^9/L、中性粒细胞百分比79.5%、淋巴细胞计数1.01*10^9/L、血红蛋白97.0g/L、C-反应蛋白8.77mg/L、血沉38mm/h（0--28）。

        肝肾功能电解质：白蛋白33.2g/L，余无明显异常。

PCT、G实验、GM试验、ANCA、CCP、自身抗体谱均阴性。

 · 初步诊断 · 

（1）胃腺癌

（2）双肺阴影：感染？非感染？

（3）2型糖尿病

 · 诊断治疗 · 

        患者出现发热，最高38度，多37.5度左右，仍乏力，后转至该院呼吸与危重症科。

· 行气管镜检查

        右主支气管及其所属各叶段支气管可见少量白色稀薄分泌物，抽吸后见管腔通畅，粘膜光滑；左主支气管及其所属各叶段支气管可见少量白色稀薄分泌物，抽吸后见管腔通畅，粘膜光滑；接入环形径向超声，于右上叶后段支气管探及可疑病灶，于病灶处盲检，灌洗、刷检。

        肺泡灌洗液GM-试验 0.44  

        灌洗液涂片镜检可见抗酸阳性杆菌（+）

        灌洗液Xpert耐药结核阴性

· 气管镜盲检病理

        追问病史，患者入院前2月余间断有发热，多37.5度左右，每月出现2-3次，持续1-2天自行降至正常，伴乏力、盗汗。

· 基础影像学资料

· 肺泡灌洗液病原学NGS（2021.5.8）

· 病原微生物分析结果

· 病理免疫组化

 · 治疗 · 

        确诊的NTM病需要进行抗分枝杆菌治疗，尤其痰抗酸染色阳性和（或）影像学有空洞的NTM肺病。

        MAC病的治疗方案推荐：对于有纤维空洞的MAC肺病或严重的结节性病灶及支气管扩张症患者，建议每日治疗方案：阿奇霉素250~500mg/d或克拉霉素500~1000mg/d（体重<50kg时用500mg/d）、利福平450~600mg/d（体重<50kg时用450mg/d）和乙胺丁醇15mg·kg-1·d-1，口服；治疗开始3个月应用阿米卡星肌内注射、静脉滴注或雾化吸入，疗程持续至痰培养阴转后至少1年。

        2021.5.9给予患者利福平0.45g qd、乙胺丁醇0.625g qd、克拉霉素0.5g qd、阿米卡星0.6g qd。患者用药4天后至胃癌化疗结束至出院未再发热。

 · 案例总结 · 

（1）病原学二代基因测序可以提供更高阳性率的病原学检测依据。

（2）对于少见病原体，病原学二代基因测序可以更快更准确地提供依据，减少漏诊、误诊。