· 文 / 章 / 要 / 点
继发性中枢神经系统(CNS)感染是仅次于脑血管意外的第二大神经系统并发症，占肝移植(LT)后CNS损害的20-25%；
真菌性脑炎在肝移植受者中不常见但可能致命。移植后并发侵袭性曲霉病的受者死亡率为64%，再次移植后发生侵袭性曲霉病的患者死亡率为82%；
脑脊液常规检查难以早期诊断CNS真菌感染，尤其是曲霉病；
本研究纳入5例疑似CNS感染患者，其临床症状截然不同，常规培养结果阴性，宏基因组下一代测序(mNGS)技术从所有患者的脑脊液中均检出曲霉菌特异性序列；
本研究首次强调了mNGS技术在肝移植受者CNS曲霉病早期诊断中的作用，表明mNGS有助于提高CNS曲霉病的诊断水平，使曲霉病的早期精准治疗成为可能。
· 研 / 究 / 思 / 路
· 主 / 要 / 结 / 果
| 患者临床特点
表1总结了5例患者的临床信息。最常见的前驱症状为眩晕、恶心、癫痫、发烧和头痛。其中，3名患者发生颅内出血，2名患者迅速发展至昏迷。肝移植受者的MRI结果显示，对比增强后T1加权像显示结节状和环状强化；T2加权像和液体衰减反转恢复(FLAIR)成像发现多发性脓肿，周围水肿提示颅内出血；弥散加权成像(DWI)显示病灶弥散受限，信号较高(图1)。
表1：5例并发CNS曲霉菌病的肝移植受者临床特点
图1：肝移植受者的MRI影像显示CNS病变
| 脑脊液常规和生化检查
腰椎穿刺显示病例1和3的脑脊液开放压升高(达260 mmH2O)，脑脊液检验结果显示白细胞计数、蛋白质水平升高，仅1例患者的葡萄糖水平有所下降，氯化物水平正常。脑脊液细菌、真菌培养结果均为阴性(表2)。病例4脑脊液和血清GM试验结果均呈阳性，病例4和5血清β-葡聚糖升高，其余均为阴性(表1)。
这些患者还并发肺部、血流或导管相关的细菌感染。病例2和4在CNS感染前可能有侵袭性肺曲霉菌感染，病例3有新型隐球菌血流感染和肺炎克雷伯菌肺部感染，病例1和5分别存在肺部鲍曼不动杆菌感染和痤疮丙酸杆菌(Propionibacterium acnes)血流感染(表2)。
表2：5例肝移植受者脑脊液常规实验室检查
| 脑脊液mNGS结果
5例患者脑脊液中均检出曲霉属特异性序列(表3)，对应物种的序列数在2~25之间，基因组覆盖率为0.0003%~0.0036%。其中，3例患者检出聚多曲霉(Aspergillus sydowii )，2例检出烟曲霉菌，在病例3的脑脊液中还检出了隐球菌属。此外，5例患者的脑脊液mNGS检测结果中均存在一种常见的污染物--痤疮丙酸杆菌，但均未检出结核分枝杆菌和梅毒密螺旋体。
表3：5例患者脑脊液mNGS检测结果中均存在曲霉菌
| 患者的临床结果
本研究中，mNGS结果为所有患者抗菌治疗方案的调整提供了参考信息(表4)。在通过mNGS确定CNS曲霉菌感染后，添加伏立康唑进行精准抗感染。然而，5例患者中有3例合并脑出血或蛛网膜下腔出血，1例合并中枢脱髓鞘病变，这4例脑部严重并发症患者虽及时应用伏立康唑，仍死亡。仅1例患者在调整抗感染方案后逐渐好转。
表4：前后的抗感染方案和临床结果
· 讨 / 论
CNS感染是实体器官移植患者长期使用免疫抑制剂引起的严重并发症，通常由细菌、病毒或真菌所致。侵袭性真菌病中，侵袭性念珠菌病最常见(56%)，侵袭性曲霉病(19%)次之。侵袭性曲霉病罕见但致命，CNS曲霉病死亡率(88%~99%)高于在其他身体部位发生的感染。快速识别CNS曲霉病对及时、精准的抗真菌治疗以及改善患者预后至关重要。
由于临床症状不典型、常规病原学检查方法的敏感性、阳性率低等因素，LT患者CNS曲霉病的诊断具有重大挑战。本研究纳入的5例疑似CNS感染患者临床表现截然不同，常规检查未发现病因。
从2014年通过脑脊液mNGS鉴定出脑膜脑炎患者钩端螺旋体感染后，大量研究表明mNGS可作为诊断中枢神经系统感染的有效工具。本研究通过mNGS揭示5例患者的曲霉感染，该结果与临床症状、脑脊液检测和神经影像学评估一致，据此调整抗菌方案，加入伏立康唑抗曲霉病。
本研究中mNGS在3例患者中发现聚多曲霉。肝移植受者中，隐种(表型近似)致病发生率为11%~19%，且对现有抗真菌药物更具抗性，通常需要较高的最低抑菌浓度。隐种中最常被鉴定出的是塔宾曲霉(A.Tubingensis, 81.5%)，尽管聚多曲霉(1.8%)、肉色曲霉(A.carneus, 3.7%)、热焦曲霉(A.calidoustus, 3.7%)、溜曲霉 (A.Tamari, 5.5%)等其他隐种比例很低，但通常认为其临床意义重大。
污染是mNGS技术的主要问题。本研究通过mNGS检出了痤疮假单胞菌等污染，可能是腰穿过程引入的皮肤或正常菌群污染、或样本分离与文库制备等环节引入的交叉污染。因此，研究人员在解读mNGS结果时应该了解常见的背景微生物。
· 总 / 结
与常规检测方法相比，脑脊液mNGS在识别具有挑战性的以及新出现的中枢神经系统病原体(如曲霉菌)方面作用更大。在未来，标准化的mNGS有望帮助临床筛查所有可能的病原体，并为肝移植受者带来更好的预后。mNGS能更快地为中枢神经系统曲霉病患者提供病原学证据，及早启动相应的靶向治疗，从而降低病死率。
· 原 / 文 /链 / 接
注：文章封面来源于网络，侵删
